Вот сам этот нерв (об остальных нервах тазового дна и соответствующих им заболеваниях см. ссылку [2]):
Или в 3D: youtube.com/watch?v=sz1LDExhitw
Напомню, невралгия (от "нерв" - нерв, "алго" - боль) - это болезненное состояние, причиной которого является повреждение периферических нервов (например, из-за травмы, защемления, отравления токсинами, разрушения микроорганизмами, нарушения обмена веществ и т.д.)
Есть англоязычный сайт, посвященный этой проблеме (и вообще, проблеме заболеваний, связанных с повреждением срамного нерва, а не только нервалгии): www.pudendalhope.info Некоторые выдержки оттуда [в моем вольном переводе!]:
Основным симптомом невралгии срамного нерва (PN) и защемления срамного нерва (PNE) является боль в одной или нескольких областях, иннервируемых срамным нервом или его ответвлениями. Эти области включают прямую кишку, анус, уретру, промежность и область гениталий. [...] У мужчин это включает пенис и мошонку. Но часто боль может отражается в близлежащие области таза. Симптомы могут начаться внезапно или развиваться постепенно во времени. Типично для боли становится сильнее к вечеру и при сидячем положении. Боль может быть на одной или на обоих сторонах тела и в любых иннервируемых данным нервом областях в зависимости от того, какое нервное волокно или ответвление нерва попало под воздействие. Кожа в этих областях может становиться гиперчувствительной к прикосновению или давлению (гиперстезия или аллодиния).
Возможные симптомы включают жжение, онемение, увеличенную чувствительность, боль как от удара током или принизывающую боль, острую или ноющую боль, чувство вздутия или инородного тела в прямой кишке, скручивание или защемление, ненормальное ощущение температуры, ощущение горячей кочерги, запор, боль и напряжение при движении кишок, напряжение или жжение при мочеиспускании, болезненный половой акт, сексуальные дисфункции - стойкое эректильное расстройство (эрекция без желания) или напротив - потеря чувствительности.
Нередко PN сопровождается скелетно-мышечной болью в других частях таза, таких как крестцово-водвздошное сочленение, грушевидная мышца, копчик. Обычно очень трудно различить PN (Пудентальную невралгию) от тазовой дисфункции, потому как часто они встречаются вместе. Некоторые используют для обозначения этого единства термин мионейропатия, который подчеркивает нейро- и мышечную (мио-) составляющую (в виде напряжения мышц таза).
Примечание. Не стоит путать это вариант патологии с так называемым миофасциальным болевым синдромом (МФБС, см., например, http://medspecial.ru/for_patients/34/609/), хотя они часто идут рука об руку. МФБС связан с образованием в мышцах зон повышенного напряжения - триггерных точек, воздействие на которые и вызывают боль. Тогда как PN и PNE напрямую связано с нарушением проводимости нервного волокна или его полным повреждением, что и вызывает соответствующую симптоматику.
Случаю невралгии, вызываемой механическим защемлением, обычно отводят главенствующее место [видимо, потому, что это наиболее часто встречается] (тем, кто хочет составить более полное представление, что это такое, и как зажатие нерва может влиять на его функционирование, рекомендую ссылку [1]).
На указанном выше сайте есть отдельная статья, посвященная вопросу диагностики невралгии, вызванной защемлением срамного нерва: [http://www.pudendalhope.info/sites/defa ... iteria.pdf]
Для тех, у кого не слишком хорошие отношения с английским, опять же, мой вольный перевод этой статьи:
Диагностические критерии для диагностики невралгии срамного нерва [pudendal nerve], вызванной защемлением (нантовские критерии)
Цели: диагноз нервалгии срамного нерва, вызванной синдромом защемленного нерва, главным образом клинический. Нет однозначных, указывающих на наличие данного заболевания критериев, но есть различные кличнические признаки, которые могут наводить на мысль о соответствующем диагнозе. Мы определили критерии, которые могут помочь в постановке диагноза.
Материалы и методы: Рабочая группа подтвердила набор простых диагностических критериев (нантовских критериев).
Результаты: В качестве пяти главных диагностических критериев выступают:
(1) Боль в анатомической области срамного нерва
(2) Ухудшение состояния в сидячем положении
(3) Пациенты не просыпаются ночью от боли
(4) Необъяснимая потеря чувствительности при клиническом обследовании (No objective sensory loss on clinical examination.)
(5) Положительный эффект от блокады анастетиком срамного нерва
Другие клинические критерии могут предоставлять дополнительные аргументы в пользу диагноза невралгии срамного нерва.
Также предложены критерии, позволяющие исключить этот диагноз:
чистая копчиковая, ягодичная или гипогастральня боль, исключительно приступообразная боль, исключительно зуд, наличие наблюдаемых отклонений, способных объяснять симптомы.
ВВЕДЕНИЕ
Полностью игнорируемый и скудно описываемый в течение длительного времени диагноз невралгии срамного нерва в настоящее время достатчно просто установить по наличию типичной боли в промежности, которую ранее рассматривали как психогенную из-за отсутствия органических повреждений, подтверждаемых томографией или эндоскопией. Обратной стороной медали стала повальная постановка этого диагноза для любого случая с наличием тазовой, промежностной или ягодичной боли в отсутствии диагноза органического поражения. Появилась склонность все формы боли, обостряющиеся в сидячем положении, приписывать к невралгии срамного нерва. [...]
Целью данной работы стало собрание вместе и публикация ограниченного числа простых критериев, построенных чтобы избежать некорректных диагнозов невралгии срамного нерва. [...]
Эти критерии были обсуждены и ратифицированы мультидисциплинарной рабочей группой в Нанте (Франция) 23-24 сентября 2006 (нантовский критерий) и после одобрены SIFUP PP.
В отсутствие доказывающих наличие заболевания томографических, лабораторных или электрофизиологических критериев диагноз невралгии срамного нерва остается клиническим и эмпирическим и должен постоянно пересматриваться в свете клинического лечения. Защемление срамного нерва (ЗСН) - наиболее частая причина этой невралгии и также устанавливается на основе элементов клинических подозрений. Опишем так же другие причины: постгерпетическая нейропатия, нейропатия, вызыванная растяжением (хотя она обычно не болезненная или слабо болезненная), переферическая полинейропатия, пострадиационная нейропатия, компрессия, вызванная новообразованием и т.д. Фактически, только обнаружение защемления в результате операции и исчезновение боли после операции может формально подтверждать диагноз невралгии срамного нерва, вызванного защемлением (за исключением плацебо-эффекта от хирургии).
Можно выделить четыре диагностических класса:
- базовые критерии для диагностики невралгии;
- дополняющие диагностические критерии
- критерии исключения
- сопутствующие признаки, не исключающие диагноза
ГЛАВНЫЕ КРИТЕРИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ НЕВРАЛГИИ СРАМНОГО НЕРВА, ВЫЗВАННОЙ ЗСН
Пять критериев считаются главными и должны присутствовать все вместе для того, чтобы можно было сделать заключение о наличии синдрома защемленного срамного нерва или компрессионной невралгии срамного нерва.
Боль в области срамного нерва: от ануса к пенису
Болевые ощущения должны локализоваться в области прохождения срамного нерва, на протяжении от ануса к пенису (рис. 1). Боль может быть неглубокой и слегка более глубокой в аноректальной области и области дистальной уретры. Этот критерий исключает случаи боли, полностью ограниченной копчиковой областью, крестцом, ягодицами, лобком и гипогастрием, хотя боль, вызванная тазовой невралгией, может отражаться в эти зоны. [Следует иметь в виду, что] Несмотря на то, что кожа мошонки иннервируется кретцовымыми нервными корешками и срамным нервом, яички с придатками и выносящими протоками все же иннервируются пояснично-груднымы нервными корешками.
Боль преимущественно связана с сидячим положением
Этот базовый клинический признак служит свидетельством в пользу гипотезы о зажатии нерва в контексте синдрома ущемления. Нервы должны быть свободно подвижны, чтобы избежать компрессии в процессе движения или в процессе давления, вызванного сидячим положением как в случае срамного нерва. Всякая потеря подвижности нерва (вне зависимости от ее местоположения), таким образом, связана с риском его компрессии жесткими структурами связок. Боль вызывается чрезмерным давлением, а не самим сидячим положением, что отчетливо иллюстрирует пример с отсутствием такого ухудшения ситуации с болью при сидячем положении на унитазе [в этом случае зажатия снизу нет]. [...] Очень часто боль изначально присутствует только в положении сидя, но с течением времени боль имеет тенденцию становиться более продолжительной, даже если она все еще главным образом привязана к сидячему положению.
Боль не заставляет просыпаться ночью
Этот критерий - прямое следствие предыдущих критериев. Многие пациенты ощущают боль в вечернее время и могут иметь проблемы с отхождением ко сну. И хотя они могут быть пробуждаться сопутствующими симптомами (например, необходимостью помочиться), они никогда не просыпаются из-за самой боли. (Такие случаи тоже имеются, но они скорее исключение).
Боль с необъяснимым ухудшением чувствительности
Это существенная клиническая находка. Наличие дефицита поверхностной промежностной чувствительности - яркий признак возможности наличия повреждения крестцовых нервных корешков, в частности, включающих крестцовое сплетение. Это проксимальное повреждение обычно не вызывает боли и присутствует клинически в виде сенсомоторного дефицита, особенно потери чувствительности и дезорганизации работы сфинктеров. Несколько гипотез были предложены для объяснения этого отсутствия чувствительности. [...]
Освобождение от боли при диагностической блокаде срамного нерва
Введение анастетика в срамной нерв значительно освобождает от боли на время действия анастетика. Это базовый критерий, но не специфический, так как просто указывает, что боль расположена на территории срамного нерва; боль, относящаяся к любому промежностному заболеванию (например, *-задний) тоже должна уходить после подобной блокады, и другие типы повреждения нерва дали бы позитивный отклик на блокаду, если бы располагались дистально по отношению к точке введения анастетика. Негативный результат блокады формально не исключает диагноза, поскольку блокада может быть выполнена неточно или слишком дистально по отношению к точке повреждения нерва. [...]
ДОПОЛНЯЮЩИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Жжение, прострелы, колющие боли, онемение
Невралгия срамного нерва демонстрирует характеристики нейропатической боли, которая описывается как жжение, прострелы, режущая или ноющая боль и онемение [...]
Аллодиния или гиперстезия
Аллодиния или гиперстезия - яркие признаки нейропатической боли, проявляющиеся в области срамного нерва непереносимостью узкого белья и исподнего.
Ощущение постороннего предмета в прямой кишке (симпаталгия)
Пациенты в общем случае используют достаточно наглядные выражения для описания их глубокой боли, в общем случае расположенной в анусе и прямой кишке или иногда в уретре. Они часто описывают это как чувство "постороннего тела", хотя можно встретить и другие выражения: ощущение кола, лампы, тяжести, теннисного мяча, грызения или ползания. Этот симптом иногда некорректно называют леватор-синдромом даже в остсутствие всякой корреляции с гипертонией леваторной мышцы.
Эта боль имеет самостоятельное звучание, и временное избавление от этих ощущений после блокады анастетиком симпатических волокон непарного ганглия предполагает, что они возникают при участии симпатических волокон, оправдывая термин сипматалгия.
Ухудшение состояния в течение дня
Отсутствие боли утром при пробуждении, легкая боль утром, ухудшение состояния в течение дня, достигающее пика в вечерние часы, пока пациент не отойдет ко сну - очень характерный временной профиль невралгии срамного нерва.
Преимущественно односторонняя (unilateral) боль
Промежностная боль в частности свидетельствует о повреждении срамного нерва, когда она имеет односторонний характер (и когда она наблюдается во всех частях - передней и задней), однако срединная или центральная боль не исключает диагноза.
Испражнение является спусковым крючком боли
Это черта преимущественно задней боли; боль не появляется сразу же после испражнения, а в общем случае от нескольких минут до часа спустя.
Присутствие крайней болезненности к пальпации седалищной ости
Пальпация седалищной ости (задней или слегка боковой) в процессе пальцевого ректального обследования очень часто болезненна. Это не составляет настоящего признака Тинеля, так как не является спусковым крючком к дистальной боли, описываемой пациентом. Множество анатомических структур расположены на этом уровне, что делает наблюдаемую болезненность очень сложной к интерпретации [...] Однако однонаправленную (unilateral) болезненную чувствительность в этом месте можно считать подтверждающим признаком.
ИСКЛЮЧАЮЩИЕ КРИТЕРИИ
Исключительно копчиковая, ягодичная или гипогастральная боль
Этот тип боли не соответствует анатомической области срамного нерва.
Зуд
Зуд - больше признак дерматологических повреждений, чем нервных.
Исключительно пароксизмальная [приступообразная] боль
Пароксизмальная стреляющая боль с нейропатическими чертами - это довод в пользу компрессионного повреждения, однако требующий дальнейшего исследования с помощью томограммы области таза (на предмет наличия нейрофибромы или шванномы), области cauda equina (на предмет наличия крестцовой шванномы ) и спинного мозга (на предмет наличия менингиомы). Спастическая прокталгия достаточно показательна, чтобы не быть спутанной с невралгией, однако не достаточно известна. Спастическая прокталгия – это преимущественно аноректальная, главным образом, ночная повторяющаяся боль, которая может длиться от нескольких минут до часа, с атаками, которые могут встречаться несколько раз в год в течение многих лет без ухудшения ситуации. Хотя некоторые авторы предложили нейрологическую причину, подавляющее большинство случаев строго идиопатично с противоречивой патофизиологией (спазмы гладкой мускулатуры?). Этот тип пароксизмальной боли также включает боль, наблюдающуюся непосредственно при испражнении (предполагая проктологическое заболевание).
Томографические аномальности, способные объяснить боль
Медицинская томография не является средством, позволяющим положительно диагностировать невралгию срамного нерва, однако может быть полезна, чтобы исключить другие диагнозы. [...] Томография, таким образом, существенна всякий раз, когда клинические признаки не строго соответствуют описанным диагностическим критериям, описанным в этой статье, и будет решающей, если обнаружит повреждение, способное объяснить боль (особенно опухоль нерва).
СОПУТСТВУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ , НЕ ИСКЛЮЧАЮЩИЕ ДИАГНОЗА
Симптомы невралгии срамного нерва могут быть строго ограничены диагностическими критериями, определенными выше, однако многие пациенты демонстрируют сопутствующие, полиморфные и сбивающие с толку симптомы, которые часто трудно соотнести с невралгией срамного нерва. Клинический опыт показывает, что эти признаки не исключают диагноза, хотя и могут быть трудными для объяснения.
Ягодичная боль в положении сидя
[...]
Отраженная седалищная боль
[...]
Боль, отражающаяся в средину бедра
[...]
Надлобковая боль
Надлобковая боль может возникать благодаря гипертонии пуборектальной составляющей мускул леватора (levator ani muscles). Болезненность костей может предполагать комплекс вторичного болевого тазового синдрома (low-grade reflex sympathetic dystrophy).
Учащенное мочеиспускание и/или боль при полном мочевом пузыре
Учащенное мочеиспускание часто сопутствует невралгии срамного нерва и имеет тенденцию развиваться скачкообразно, с перерывами, параллельно с болью, позволяя тем самым соотносить его больше с невралгией, нежели с дисфункцией мочевого пузыря. Возможно, имеются синаптические связи, ассоцированные с неподходящей обработкой ноцицептивных сообщений и приводящие к передаче ложных позывов. Пациенты иногда сообщают об уретральной или гипогастральной боли, ухудшающейся при заполнении пузыря, и ее уходе при опорожнении оного. Такие симптомы должны документироваться; когда объемы мочи малы и постоянны, необходимо провести цитоскопию с растяжением пузыря, наблюдая за появлением признаков болезненного мочевого пузыря/интерсцитиального цистита. И наоборот, слишком разнящийся объем мочи может говорить о гиперактивности детрузора, возможно как часть центральной гиперчувствительности и явлений, связанных с автономными рефлексами.
Боль после эякуляции
Этот отдельный симптом, который ставит в тупик при отсутствии инфекций, не может быть напрямую соотнесен с синдромом невралгии защемленного срамного нерва. Однако он довольно часто сопутствует этой невралгии, и может рассматриваться как отражающий региональную гиперчувствительность.
Эректильная дисфункция
Невралгия срамного нерва, воздействующая на соматический нерв, только частично вовлечена в эрекцию. Классически, главная сексуальная функция срамного нерва - чувствительная, однако он также вовлекается в предэякуляционное состояние пениса и сократительные функции при эякуляции. Пациенты с невралгией срамного нерва часто жалуются на чувство онемения члена, снижение сексуальной чувствительности или даже уменьшение твердости члена. Анальгетики могут также иметь негативные последствия на эрекцию и эякуляцию.
Нормальные показатели клинической нейрофизиологии
Електрофизиологические исследования (электромиография и исследование нервной проводимости) затрагивают только большие моторные волокна и могут не заметить отдельные повреждения малых сенсорных волокон. Более того, из-за зависимости боли от положения тела, нейрологическое поражение может не всегда присутствовать.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Диагноз невралгии срамного нерва, вызванной защемлением этого нерва, главным образом клинический. Нет однозначных критериев, однако отдельные клинические признаки могут наводить на диагноз. При наличии 4 базовых клинических диагностических критериев (боль в области прохождения срамного нерва, ухудшение состояния в сидячем положении, пациент не просыпается ночью от боли и необъяснимая потеря чувствительности) должна быть проведена диагностическая блокада анастетиком срамного нерва; положительный отклик на блокаду будет сильным свидетельством в пользу этих клинических подозрений (5-ый критерий). Поскольку боль, связанная со срамным нервом, сложна, представление различных признаков, которые часто ей сопутствуют, могут улучшить понимание и управление этим заболеванием (таблица 1)
ТАБЛИЦА 1. Диагностические критерии для невралгии срамного нерва, вызванной защемлением срамного нерва
Базовые критерии
Боль в области прохождения срамного нерва: от ануса к пенису;
Боль преимущественно проявляется в положении сидя;
Боль не заставляет просыпаться пациента ночью;
Боль с необъяснимой потерей чувствительности (Pain with no objective sensory impairment);
Боль, пропадающая при диагностической блокаде срамного нерва;
Дополняющие критерии
Жжение, прострелы, колющие боли, онемение
Ощущение постороннего предмета в прямой кишке (симпаталгия)
Ухудшение состояния в течение дня
Преимущественно односторонняя (unilateral) боль
Испражнение является спусковым крючком боли
Присутствие крайней болезненности к пальпации седалищной ости
Исключающие критерии
Исключительно копчиковая, ягодичная или гипогастральная боль
Зуд
Исключительно пароксизмальная (приступообразная) боль
Томографические аномальности, способные объяснить боль
Сопуствующие признаки, не исключающие диагноза
Ягодичная боль в положении сидя
Отраженная седалищная боль
Боль, отражающаяся в средину бедра
Надлобковая боль
Учащенное мочеиспускание и/или боль при полном мочевом пузыре
Боль после эякуляции
Эректильная дисфункция
Нормальные показатели клинической нейрофизиологии
Дополнительные полезные ссылки
[1] НЕЙРОКОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ Р.И. Мельцер, С.М. Ошукова, И.У. Ивановаhttp://www.petrsu.ru/Chairs/Fac_surgey/ ... s_book.pdf
[2] The Small Pelvis http://www.hirslanden.ch/global/en/home ... elvis.htmlСуществует довольно большая группа заболеваний периферических нервов конечностей, не связанных ни с инфекционными, ни с вертеброгенными факторами. Сведения об этих нейрокомпрессионных или туннельных поражениях в основном содержатся в специальной «неврологической» литературе, в связи с чем, вероятно, остаются недостаточно известными широкому кругу врачей других специальностей. В то же время, туннельные поражения нервов представляют собой ту клиническую проблему, где сходятся и переплетаются интересы хирургов, ортопедов, травматологов, онкологов, ревматологов и т.д. Причем иногда эти проблемы не только сходятся, но и сталкиваются, так как каждый из перечисленных специалистов рассматривает ТС в своем привычном, иногда весьма специфическом ракурсе. Меткая фраза Н.М. Жулева с соавторами (1992), повествующая о том, что этот особый вид туннельных поражений периферических нервов «не столько редко встречается, сколько плохо распознается», позволяет сделать вывод, что необходимые данные по вопросу нейрокомпрессионных поражений все еще не встретились с теми, кому они нужны в повседневной клинической практике.