Варикоцеле, Мей-Тёрнер, Наткрекер. О сути процессов простым языком.

[Вомбат]

Приветствую всех участников форума.
Учитывая всё возрастающий интерес к теме варикоцеле, артериовенозным конфликтам и тазовому венозному полнокровию, пришло время создать отдельный топик, в котором я бы хотел без излишних деталей в сжатом виде описать суть проблемы.
Я не буду размещать ссылок на источники информации, так же не буду устраивать дискуссий с участниками форума, так как не вижу в этом смысла, топик имеет ознакомительный характер.
Материалы , размещенные в статье основываются на моё врачебное образование, личный опыт, клинический опыт, опыт московских коллег, занимающихся проблемой компрессионных синдромов глубоких вен и изучении иностранной медицинской литературы ( в основном публикации Raju и Ко и др.).

[Вомбат]

1. Основы нормальной анатомии сердечнососудистой системы человека.

В целом сердечнососудистая система представлена сердцем, которое выполняет роль насоса, а так же сосудами , которые представляют из себя замкнутую систему трубок, посредством которых происходит доставка К органам и тканям крови и оттоком крови ОТ них.
Ключевое слово – замкнутая. То есть, кровь доставляется к органам и тканям по трубкам-артериям, которые в свою очередь делятся на большие сети более мелких трубок (находящиеся внутри органов и тканей), они затем в обратном порядке сливаются между собой, образуя вены. По венам кровь оттекает ОТ органов и тканей, попадая затем назад в сердце.
Мы не будем углубляться в подробную анатомию и физиологию кругов кровообращения, сердца, а так же артериальной системы, а перейдем непосредственно к интересующей нас системе нижней полой вены.

[Вомбат]

2. Система нижней полой вены.

Итак, как было сказано выше, отток от органов и тканей осуществляется посредством вен.
Отток крови от части органов брюшной полости (включая почки) , от всех органов малого таза и нижних конечностей осуществляется в одну большую магистраль – нижнюю полую вену, которая приносит всю кровь в правое предсердие.
На рисунке, прикрепленном ниже, вы можете увидеть схематическое изображение работы системы нижней полой вены в норме.

https://cdn1.radikalno.ru/uploads/2019/ ... d-full.png

На данной схеме я попытался отразить несколько основных принципов анатомии венозной системы, лежащих в корне изменений, происходящих ввиду различных компрессионных синдромов.

1. Все крупные вены (почечная, подвздошные и т.д.) имеют обходные, «запасные» пути венозного оттока, называемые коллатералями.
К примеру, правая и левая общие подвздошные вены ( они несут кровь от правой и левой ног, а так же от всех органов малого таза) объединены между собой посредством вен тазового сплетения (см. схему).

Помимо этого , вышеуказанный бассейн левой подвздошной вены посредством коллатералей тесно связан с левой почечной веной (посредством венозных коллекторов левого яичка).
2. В случае отсутствия на пути вен каких-либо препятствий , кровь по ним течет с постоянной скоростью и давлением, в направлении ОТ органов , сливаясь при этом в более крупные вены , несущие кровь К сердцу.

*Мы опять же не будем углубляться в подробную физиологию венозного кровообращения, но отметим , что в отличие от артериальной , в венозной системе давление крови гораздо ниже, а её движение осуществляется за счет остаточного артериального давления, присасывающей силы правых отделов сердца и грудной полости, клапанов мелких вен, сокращений скелетных мышц.

[Вомбат]

3. Основные типы артериовенозных конфликтов.

Существует два наиболее распространенных типа конфликтов : Наткрекер и Мей-Тёрнер синдромы. Данные патологические состояния – врожденные особенности сосудистой анатомии , вследствие которых происходит внешнее сдавливание крупных вен рядом лежащими крупными артериями.
Оба вышеуказанных конфликта ведут к образованию варикоцеле, оба конфликта являются причиной перегрузки венозных сплетений органов таза. Чтобы разобраться в механизмах возникновения этих состояний и понять – почему операция при варикоцеле в ряде случаев бесполезна и даже вредна, следует разобрать – что происходит при каждом типе конфликтов.

[Вомбат]

Наткрекер-синдром (синдром Щелкунчика).
При данном синдроме аорта и отходящая от нее под острым углом верхняя брыжеечная артерия подобно пинцету или плоскогубцам сжимают между собой левую почечную вену.

https://cdn1.radikalno.ru/uploads/2019/ ... 3-full.jpg

Синдром Щелкунчика имеет врожденные предпосылки (острота угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты), так же на его развитие и проявление влияют дополнительные факторы – уменьшение объема забрюшинного жира, повышение внутрибрюшного давления (часто при интенсивных физических нагрузках).
При наличии Наткрекер синдрома развивается следующая патологическая цепочка:
1. За счет сдавления почечной вены, отток крови по ней частично блокируется, а давление за счет постоянно поступающей крови нарастает.

2. Для того , чтобы обеспечить отток непрерывно поступающим объемам крови в левую почечную вену, происходит ремоделирование («раскачка») окольных путей кровотока для её «разгрузки».

3. Среди прочих окольных путей кровотока работать на разгрузку левой почечной вены начинает и левая яичковая вена.

4. По левой яичковой вене развивается обратный кровоток. (Варикоцеле с ретроградным сбросом).

5. Избыточные объемы крови поступают через венозные сплетения левого яичка в сплетения малого таза и перегружают их объемом. (т.н. «тазовое венозное полнокровие»).

Для наглядности я изобразил цепочку патологических изменений на схеме ниже:

https://cdn1.radikalno.ru/uploads/2019/ ... 7-full.png

[Вомбат]

Синдром Мея-Тёрнера.

При данном синдроме в результате наличия врожденного острого угла поясничного лордоза, происходит прижатие устья левой общей подвздошной вены левой общей подвздошной артерией к телу 5го (чаще всего) поясничного позвонка.

https://cdn1.radikalno.ru/uploads/2019/ ... 6-full.jpg

При наличии Мей-Тёрнер синдрома развивается следующая патологическая цепочка:
1. За счет сдавления устья левой общей подвздошной вены, отток крови по ней частично блокируется, а давление за счет постоянно поступающей крови нарастает.

2. Для того , чтобы обеспечить отток непрерывно поступающим объемам крови в левую общую подвздошную вену, происходит ремоделирование («раскачка») окольных путей кровотока для её «разгрузки».

3. Среди прочих окольных путей кровотока работать на разгрузку левой общей подвздошной вены начинает левая внутренняя подвздошная вена. Она перебрасывает избыток крови через сплетения органов малого таза слева направо, в неизмененную правую общую подвздошную вену. Развивается «тазовое венозное полнокровие».

4. Венозные коллекторы яичек , будучи частью тазовой венозной системы, берут на себя функцию её разгрузки, перебрасывая избыток крови в вышележащие нижнюю полую и левую почечную вены. Развивается двустороннее варикоцеле с повышенным антеградным (в правильную сторону) кровотоком.


Для наглядности я изобразил цепочку патологических изменений на схеме ниже:

https://cdn1.radikalno.ru/uploads/2019/ ... c-full.png

[Вомбат]

ТЕМА НЕ ЗАКОНЧЕНА, ПРОШУ НЕ ЗАСОРЯТЬ. Все вопросы - в ЛС и Скайп.

[DaSmert]

Прошу осветить, собственно, проблематику:

-дифференциальная диагностика гемодинамических типов варикоцеле по Кулсету - кто в РФ(кроме широко известного в узких кругах автора) и каким образом ее проводит в процессе выбора оперативной тактики?

-каков протокол ведения больных с илеосперматическим видом варикоцеле(кроме того, о чем пишет один широко известный в узких кругах автор)?

-Где(кроме публикаций одного широко известного в узких кругах автора) можно ознакомиться со статистикой успешных случаев избавления от клинических проявлений конгестивного простатита после выполнения ангиопластики и стентирования вен на предмет Мей-Тернера?

Спасибо.

[Вомбат]

Источник цитаты Прошу осветить, собственно, проблематику:

-дифференциальная диагностика гемодинамических типов варикоцеле по Кулсету - кто в РФ(кроме широко известного в узких кругах автора) и каким образом ее проводит в процессе выбора оперативной тактики?

-каков протокол ведения больных с илеосперматическим видом варикоцеле(кроме того, о чем пишет один широко известный в узких кругах автор)?

-Где(кроме публикаций одного широко известного в узких кругах автора) можно ознакомиться со статистикой успешных случаев избавления от клинических проявлений конгестивного простатита после выполнения ангиопластики и стентирования вен на предмет Мей-Тернера?

Спасибо.

1. Диф диагностика заключается в установлении типа анатомических конфликтов. По узи отдифференцировать тип невозможно.
Логика простая:
- Есть клинические проявления варикозной болезни таза.
- Есть варикоцеле, есть тазовое полнокровие при УЗИ исследовании.
- Производим КТ или МР - ангиографию для выявления конфликтов.
- Есть Наткрекер - эмболизируем внутреннюю яичковую вену, чтобы прервать перегрузку органов таза.
- Есть Мей-Тёрнер - при наличии показаний производится стентирование.
- Если оба сразу - начинаем с самого малоинвазивного ( эмболизации внутр. яичковой вены), наблюдаем, принимаем дальнейшие решения.

2. Отдельно для илеосперматического типа нет никаких протоколов. Если есть показания - стентирование компрессии. Нет показаний - наблюдение.

3. Можете порыть пабмед, но информации именно по простатиту либо крайне мало, либо её нет. Больше инфы по хронической тазовой боли.

[Вомбат]

Даже если исхитриться и закрыть кремастерную вену (я очень сомневаюсь, что те кто говорят, что делают это могут это сделать) , перегрузка таза все равно продолжится через систему внутренних подвздошных вен. Плюс - любое широко используемое оперативное пособие типа "Мар-Мар" затрагивает внутреннюю яичковую вену. Подвергнув себя такой операции при наличии Тёрнера без Наткрекера, есть риск обострения перегрузки таза вследствие закрытия одного из путей оттока избыточных объемов крови.

[Slac1e]

[ref]Вомбат[/ref], я рад, что ты вернулся на форум. И еще раз спасибо тебе, что поднял в 14 году эту тему) Если будет возможность, опиши, пожалуйста из своих клинических наблюдений - через какой промежуток времени возможно повторное образование варикоцеле при чисто реносперматическом типе в зависимости от:

Степени компрессии почечной вены. Наверняка, будет существенная разница в случаях, когда угол между аортой и брыжеечной артерией 30 и 15 градусов;

Физической нагрузки;

[DaSmert]

- Есть Мей-Тёрнер - при наличии показаний производится стентирование.


2. Отдельно для илеосперматического типа нет никаких протоколов. Если есть показания - стентирование компрессии.

3. Можете порыть пабмед, но информации именно по простатиту либо крайне мало, либо её нет.

Спасибо за ваши ответы.
Хотелось бы понять, если нет протоколов ведения больных с илеосперматическим типом, то где(разуиеется, кроме публикаций одного широко известного в узких кругах автора) определяютя упомянутые показания к стентированию?

Правильно я понимаю, что раз нет информации по простатиту, значит и показаний минздрава к стентированию тоже нет?

Таким образом, если подвести итог, то опираясь на ваши ответы можно сказать - доказанных(особенно в долгосрочной перспективе) данных в достаточном количестве, а соответственно и руководств минздрава, по которым работают врачи, ни по лечению конгестивного простатита, ни по лечению илеосперматического типа варткоцеле посредством стентирования мей-тернера нет.

[harper]

Спасибо за освещаемую тему. Если есть возможность, прошу также затронуть вопросы:

1. Диагностики

1) достаточно ли МРТ или КТ ангиографии для выявления данных патологий и назначения стентирования? Насколько я понял из чтения форума, эти методы исследования позволяют определить только, например, ущемление вены, но не ход кровотока по ним. Является ли в этом случае флебография "золотым стандартом"? Советуете ли вы внутривенное УЗИ?

2) Встречается ли мэй-тернер без болей в тазу?

3) возможно ли расширение вен перипростатического сплетения без варикоцеле?

2. Лечения

1) разве после стентирования (и понижения нагрузки на вену) - будет происходить сужение тазовых вен (перипростатического сплетения и пр)?

2) читал, что имеет смысл не только ставить стент при мэй тернере, но и проводить эмболизацию вен перипростатического сплетения, так ли это?

3) правда ли, что стент через 5 лет забивается или надо пожизненно пить антикоагулянты?

4) и последнее, после установки стэнта можно ли делать МРТ?

Спасибо!

[Вомбат]

Источник цитаты [ref]Вомбат[/ref], я рад, что ты вернулся на форум. И еще раз спасибо тебе, что поднял в 14 году эту тему) Если будет возможность, опиши, пожалуйста из своих клинических наблюдений - через какой промежуток времени возможно повторное образование варикоцеле при чисто реносперматическом типе в зависимости от:

Степени компрессии почечной вены. Наверняка, будет существенная разница в случаях, когда угол между аортой и брыжеечной артерией 30 и 15 градусов;

Физической нагрузки;

В целом такой статистики для себя не выводил. Логично предположить, что при большей компрессии большая гипертензия и будут рецидивы. Помню пару кейсов у коллег с яичковой веной огромного диаметра на томографии, за их дальнейшей судьбой не следил.

Да, можно имплантировать Wallstent и в почечную вену, но риски такой операции должны быть оправданы, так как даже при адекватном выборе размеров стента, описаны случаи его миграции в предсердие.

[Вомбат]

Источник цитаты

Спасибо за ваши ответы.
Хотелось бы понять, если нет протоколов ведения больных с илеосперматическим типом, то где(разуиеется, кроме публикаций одного широко известного в узких кругах автора) определяютя упомянутые показания к стентированию?

Правильно я понимаю, что раз нет информации по простатиту, значит и показаний минздрава к стентированию тоже нет?

Таким образом, если подвести итог, то опираясь на ваши ответы можно сказать - доказанных(особенно в долгосрочной перспективе) данных в достаточном количестве, а соответственно и руководств минздрава, по которым работают врачи, ни по лечению конгестивного простатита, ни по лечению илеосперматического типа варткоцеле посредством стентирования мей-тернера нет.

Массовых исследований нет и не будет в ближайшие годы. Показания определяются наличием компрессии, варикозной болезни таза, и клинических проявления, связанных с ними - основное это отек, боли в левой ноге, а так же хроническая тазовая боль.
У минздрава нет четких рекомендаций по огромному количеству более тяжелых и распространенных заболеваний, поэтому я даже отвечать на этот вопрос не хочу.
Да, вы правы, рекомендаций и массивных исследований нет. Думаю в ближайшее десятилетие ситуация будет меняться.
*Не обязательно у всех пациентов будут сразу все симптомы вкупе.

[Вомбат]

Источник цитаты
1) достаточно ли МРТ или КТ ангиографии для выявления данных патологий и назначения стентирования? Насколько я понял из чтения форума, эти методы исследования позволяют определить только, например, ущемление вены, но не ход кровотока по ним. Является ли в этом случае флебография "золотым стандартом"? Советуете ли вы внутривенное УЗИ?

КТ и МРТ визуализирует компрессию, стентирование показано при наличии симптомов, наличии признаков варикоза таза, а так же наличием компрессии.
С помощью КТ и МРТ мы устанавливаем сам факт компрессии. При флебографии в большинстве случаев определяется само место компрессии – «pancaking» вены, а так же ретроградный заброс части контрастного вещества во внутреннюю подвздошную вену и сплетения таза.
«Золотым стандартом» как раз является ВСУЗИ (внутрисосудистое УЗИ) , но в виду того, что аппараты есть не везде, датчик нужного покрытия стоит около 90 тыс. рублей, пациентов , готовых платить такие деньги немного. Я как-то листал форум и натыкался на сканы ВСУЗИ исследования из Петербурга на аппарате Volcano. Но по Мск про рутинное использование ВСУЗИ я не слышал. Плюс проблема с датчиками – на российском рынке доминирует компания Boston Scientific , нужный для вены тип датчика обещают зарегистрировать в РФ только в 2020 году.
ВСУЗИ имеет смысл делать если вызывает сомнение место компрессии при флебографии или стоит вопрос о ненормальном функционировании стента (мальфункции).

Источник цитаты
2) Встречается ли мэй-тернер без болей в тазу?

Да, встречается. У части населения имеется вообще бессимптомная компрессия, с которой они всю жизнь спокойно живут.

Источник цитаты
3) возможно ли расширение вен перипростатического сплетения без варикоцеле?

Из собственной практики – при тазовом варикозе в мошонке при УЗИ «поплывшие» вены наблюдаются почти всегда – они расширены, извиты, но не всегда с определяющимся ретроградным кровотоком. Буквально вчера был такой пациент.

Источник цитаты
1) разве после стентирования (и понижения нагрузки на вену) - будет происходить сужение тазовых вен (перипростатического сплетения и пр)?

Цель – не сужение тазовых вен, а снижение на них нагрузки объемами кровотока, которые в них вкачиваются.

Источник цитаты
2) читал, что имеет смысл не только ставить стент при мэй тернере, но и проводить эмболизацию вен перипростатического сплетения, так ли это?

Дайте пожалуйста ссылку на работу, не хватает конкретики.

Источник цитаты
3) правда ли, что стент через 5 лет забивается или надо пожизненно пить антикоагулянты?

По статистике вмешательств Raju и Ко – около 20% пациентов подвергаются повторным вмешательствам после стентирования ( зарастание выставленного за бифуркацию стента и перекрытие им противоположной вены, мальфункция и кинкинги). И это при условии соблюдении всей техники стентирования. Зарубежные коллеги расходятся во мнениях , ряд авторов рекомендуют антиагреганты после годовой терапии антикоагулянтами, некоторые рекомендуют только длительную антикоагулянтную терапию (не больше года).
На данный момент под наблюдением «на связи» 10 пациентов, застентированых нами около 2 лет назад, антикоагулянты отменены через год, полет нормальный.

Источник цитаты
3) правда ли, что стент через 5 лет забивается или надо пожизненно пить антикоагулянты?

Источник цитаты
4) и последнее, после установки стэнта можно ли делать МРТ?

Magnetic Resonance Imaging (MRI) Safety for Boston Scientific Product:
https://www.bostonscientific.com/conten ... oducts.pdf

[Slac1e]

С приходом практикующего человека на форум очень много вещей станут понятными. Огромное тебе спасибо еще раз. Искренне желаю тебе всего наилучшего, а форумчанам, которые столкнулись с этой проблемой быстрее найти решение.

[Вомбат]

Источник цитаты С приходом практикующего человека на форум очень много вещей станут понятными. Огромное тебе спасибо еще раз. Искренне желаю тебе всего наилучшего, а форумчанам, которые столкнулись с этой проблемой быстрее найти решение.

Благодарю.

[Вомбат]

Я не успел продолжить тему, как посыпались вопросы. Поэтому я думаю , завершу описание проблемы клиникой и диагностикой варикозной болезни органов таза.
4. Клинические проявления.

Клинически анатомические конфликты и связанная с ними варикозная болезнь органов таза имеет очень широкий диапазон проявлений и зачастую «маскируется» под клинику традиционно принятых заболеваний.
Следует учитывать, что вследствие индивидуальных анатомических особенностей (степень компрессии , количество и диаметр коллатералей и т.д.), особенностей болевого порога и многих морфологических факторов один и тот же конфликт может проявляться у разных индивидуумов в разной степени. Начиная от небольшой дизурии и слабых болей , и заканчивая тяжелым болевым синдромом, эректильной дисфункцией вследствие патологического венозного дренажа и др..
Из всего вышесказанного следует вывод, что наличие или отсутствие определенных симптомов НЕ является четким маркером анатомических конфликтов и варикозной болезни органов таза.
Чаще всего встречаются следующие симптомы (как их изолированное наличие, так и произвольное сочетание):



- Боли внизу живота, паховой области, промежности.
-Боли в мошонке, как в левой или правой, так и в обеих ее половинах.
- Боли в левой нижней конечности, её отек.
- Дизурические явления ( неприятные ощущения при мочеиспускании, ослабление струи мочи, дриблинг, ложные позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание).
- Эректильная дисфункция (веногенная – «венозная утечка»)
- Геморрой


В заключение отмечу, что указанные симптомы не являются специфическими исключительно для варикозной болезни таза, поэтому всегда следует проводить дифференциальную диагностику с рядом урологических и не урологических заболеваний.

[harper]

Источник цитаты QR_BBPOST
2) читал, что имеет смысл не только ставить стент при мэй тернере, но и проводить эмболизацию вен перипростатического сплетения, так ли это?
Дайте пожалуйста ссылку на работу, не хватает конкретики.

"Новым направлением является выполнение комбинированных операций, позволяющих воздействовать как на причины венозного полнокровия органов малого таза, так и на патологический венозный дренаж"

https://sm-study.ru/upload/iblock/e05/e ... 566b50.pdf

https://youtu.be/nZlfn5rZQH0?t=1218

Т.е. речь о том, что если вены перипростатического сплетения расширены плюс мэй тернер, то делается и то, и то, что думаете по этому поводу?