Заболевания пахового канала - Паховый гнойный фуникулит
Паховый гнойный фуникулит. Обзор клинических наблюдений
Прохоров А.В.
Журнал "Экспериментальная и клиническая урология" № 2, 2015 год
Под термином «фуникулит» подразумевается воспаление оболочек, клетчатки и элементов семенного канатика (семявыносящего протока, кровеносных и лимфатических сосудов, нервов), вызванное банальной или специфической микрофлорой [1, 2]. В настоящее время этот термин стал шире и объединяет многие острые и хронические воспалительные заболевания семенного канатика различной (аутоиммунной, инфекционной, псевдоопухолевой и паразитарной) природы, отличающиеся по клиническим проявлениям, течению и прогнозу [3, 4]. Фуникулит нередко сочетается с воспалением семявыносящего протока (деферентитом) и может быть его осложнением (или наоборот), что вносит путаницу в терминологию этих заболеваний [2].
КРАТКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. АКТУАЛЬНОСТЬ
Паховый гнойный фуникулит (ПГФ) относится к редким, недостаточно изученным и малознакомым широкому кругу хирургов, урологов и радиологов заболеваниям. (А чем вы были заняты с 1834 года, когда N.R. Smith это впервые описал???) Эта патология впервые была описана N.R. Smith в 1834 г как паховая флегмона неясной этиологии [2]. По данным K. Eddy и соавт., в англоязычной литературе за период с 1933 по 2011 гг. приведено описание лишь 4 случаев ПГФ [5, 6]. Всего же в литературе сообщается о 12 случаях ПГФ у пациентов разных возрастов, преимущественно, среднего и пожилого [2-11].
Этиопатогенез ПГФ остается неизученным. ПГФ рассматривается как флегмона или абсцесс семенного канатика [2, 7], как сегментарная инфицированная дилатация пахового отдела семявыносящего протока [8], как гнойный васит (resp., деферентит) [3-6, 9-11]. Предполагается, что ПГФ вызывается аэробной и анаэробной гноеродной флорой, микобактериями туберкулеза, гемофильной палочкой Пфайфера, грибами. В большинстве случаев каузативную микрофлору и источник инфекции на момент клинической манифестации ПГФ идентифицировать не удается, что рассматривается как одна из особенностей этого заболевания [11]. В этой связи даже предложено именовать заболевание как идиопатический ПГФ [2]. (Ага, ну в упор не видят связь с ЗППП, кретины). Считается, что путь распространения инфекции на оболочки семенного канатика – гематогенный [2-6].
При ПГФ поражается паховый отдел семенного канатика [2-11]. ПГФ встречается в двух клинико-патоморфологических формах (в виде флегмоны и абсцесса семенного канатика), протекает как острое хирургическое заболевание и может быть причиной диагностических ошибок, симулируя ущемленную паховую грыжу, абсцесс передней брюшной стенки или острое заболевание органов мошонки [3-6, 10, 11].
В диагностике ПГФ многими авторами отмечена высокая эффективность компьютерной томографии (КТ), которая в представленных литературных наблюдениях позволила до операции выявить флегмону или абсцесс семенного канатика и исключить другие острые хирургические заболевания, в частности, ущемленную паховую грыжу [5, 6, 8-14].
Лечение ПГФ только хирургическое (путем чрескожной пункции и аспирации абсцесса семенного канатика под ультразвуковой навигацией или путем открытой операции – ревизии и дренировании оболочек семенного канатика – при его флегмоне) [8-10]. При своевременном хирургическом лечении прогноз заболевания благоприятный. Летальный исход на фоне сепсиса наблюдался в 3 (25%) из описанных случаев ПГФ [2].
Прогноз при ПГФ может быть различным и зависит от клинико-патоморфологической формы заболевания, своевременности диагностики и лечения, а также от иммунореактивности организма. У иммунокомпромиссных пациентов ПГФ характеризуется септическим течением и приводит к летальному исходу [2, 5, 6]. У пациентов репродуктивного возраста течение ПГФ может осложниться экскреторной формой бесплодия вследствие развития стриктуры или облитерации семявыносящего протока в исходе воспаления [1, 2].
За 20-летний период (с 1994 по 2014 гг.) в ГБУЗ «Городская клиническая урологическая больница № 47» и ГБУЗ «Городская клиническая больница № 57» Департамента здравоохранения г. Москвы, работающих в режиме неотложной урологической помощи, наблюдались два случая ПГФ, которые вызвали серьезные диагностические трудности. В качестве иллюстрации приводим эти наблюдения.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ № 1
Пациент К., 42 лет в сентябре 2009 года поступил в клинику по неотложным показаниям с направительным диагнозом: острый левосторонний эпидидимоорхит, гидроцеле слева. Предъявляет жалобы на увеличение и болезненность левой паховой области и левой половины мошонки, гипертермию до 38° C с ознобом в течение 1,5 недель, слабость, потливость. Заболел остро. Заболевание связывает с переохлаждением. В анамнезе перенес неоднократные урогенитальные инфекции (гонорею, трихомониаз), в детстве – орхиэктомию справа по поводу пахового крипторхизма, приведшего к атрофии яичка. Туберкулез, ВИЧ, гепатиты В и С отрицает. Общее состояние средней тяжести, обусловленное воспалительной интоксикацией. Температура тела – 37,5°C. Правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы бледные с землистым оттенком. Со стороны внутренних органов и систем органов патологических отклонений не выявлено. АД – 130/70 мм. рт. ст., пульс – 92 уд./мин. При осмотре отмечено увеличение левой паховой области и левой половины мошонки. Кожа левой паховой области гиперемирована, отечная, местная температура повышена. В проекции левого пахового канала пальпируется овоидной формы тугоэластическое и резко болезненное образование 7х3 см, ограниченное анатомическими границами пахового канала. Окраска кожи мошонки и местная температура не изменены, складки кожи левой половины мошонки несколько сглажены. Левое яичко, придаток и мошоночная часть семенного канатика при пальпации не изменена. Отмечается небольшое скопление жидкости в оболочках левого яичка (гидроцеле). Правое яичко в мошонке не определяется (удалено). Патологических выделений из уретры не отмечено. При пальцевом ректальном исследовании прямая кишка, предстательная железа, семенные пузырьки и ампулярные отделы семявыносящих протоков не изменены. В анализах крови выявлена умеренная анемия (гемоглобин – 108 г/л, эритроциты – 4,0х106), лейкоцитоз до 16х103, сдвиг формулы крови влево до юных форм, увеличение СОЭ до 43 мм/час. Патологических изменений в анализах мочи не обнаружено. При рентгенографии органов грудной клетки очагово-инфильтративных изменений в легких не выявлено, обнаружено диффузное усиление и деформация легочного рисунка (хронический бронхит «курильщика»). При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в проекции левого пахового канала выявлено жидкостное неоднородное образование «сигарообразной» формы 9,5х3,5х4,2 см (280 см3), полностью занимающее паховой канал и ограниченное его стенками, оттесняющее кзади элементы семенного канатика (рис. 1, 2, 3, 4). Выполнена магнитнорезонансная томография (МРТ), которая подтвердила данные УЗИ и дополнительно обнаружила высокое содержание белка в выпоте левого пахового канала, что свидетельствовало о его гнойным характере (рис. 5, 6). Дифференциальная диагностика проводилась между нагноившейся кистой (как наиболее вероятным диагнозом) и гематомой (как наименее вероятным диагнозом) семенного канатика. При эксплоративной ревизии пахового канала подтвердилось наличие гнойного кистозного образования семенного канатика, которое было вскрыто, иссечено и дренировано. Эвакуировано около 250 мл густого гноя, стенки пахового канала и оболочки семенного канатика были пропитаны гноем, утолщены и уплотнены. В ходе операции было высказано предположение о возможном нагноении врожденного фуникулоцеле. При патогистологическом исследовании выявлена картина диффузного гнойного воспаления оболочек и клетчатки семенного канатика. При посеве гнойного содержимого роста флоры обнаружено не было. Исход заболевания – выздоровление.
ТолкованиеПеревод
ДУГЛАСОВО ПРОСТРАНСТВО
ДУГЛАСОВО ПРОСТРАНСТВО (James Douglas, английский анатом, 1675—.1742), наиболее глубокое место брюшной полости, образуется углублением брюшины между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин или маткой у женщин. Топографо-анатоми-ческие отношения и рельеф малого таза являются более простыми у мужчин. Брюшина передней брюшной стенки, спускаясь в малый таз, покрывает задне-верх-нюю стенку мочевого пузыря, при пустом пузыре образуя ясно выраженную поперечно идущую складку (plica transversa vesi-сае). В боковых отделах таза видны складки брюшины; они тянутся от внутренних отверстий паховых каналов кзади и к средней линии и образованы залегающими здесь семя-выносящими протоками (vasa deferentia). Спускаясь с верхней поверхности пузыря на заднюю, брюшина покрывает здесь органы, прилегающие к задней стенке пузыря, а именно—семенные пузырьки, ампулы се-мявыносящих протоков и нижние отделы мочеточников. Все эти образования располагаются т.о., что нижние их концы конвергируют по направлению к средней линии, вследствие чего промежуточное между ними пространство имеет вид треугольника с вершиной, обращенной книзу. Стороны этого треугольника образованы ампулами семя-выносящих протоков, кнаружи от которых располагаются семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников. Покрывая эти образования, брюшина задне-верхней поверхности мочевого пузыря особенно низко спускается в области этого треугольника и лишь на 172 см не доходит до нижерасположенной предстательной железы. С этого, наиболее глубокого места брюшина заворачивает кзади и кверху, покрывая переднюю поверхность прямой кишки. Получившееся т.о. между мочевым пузырем и прямой кишкой выстланное брюшиной углубление и носит название Д. п. С боков оно ограничено ясно выраженными, идущими спереди назад полулунными складками брюшины, т. н. Дугласовыми складками (plicae Dougla-si), к-рые в своем основании содержат мы-шечно-соединительнотканные пучки задних связок пузыря.
У женщин отношения оказываются более сложными, т. к. в поперечной складке брюшины между пузырем и прямой кишкой заложена матка, трубы и яичники. При пустом пузыре и у женщин покрывающая пу- зырь брюшина образует поперечные складки. Покрыв задне-верхнюю стенку пузыря, брюшина у женщин заворачивается на переднюю поверхность тела матки, образуя с боков передние листки широких маточных связок. Получающееся т. о. между пузырем и маткой пузырно-маточное углубление (ех-cavatio vesico-uterina) некоторыми авторами называется передним Д. п. Это пространство при нормальном наклонении матки кпереди имеет обычно вид узкой поперечной щели, несколько расширяющейся в своих литеральных концах и образующей углубления кнаружи от боковых отделов мочевого пузыря. Под брюшиной боковой стенки каждого углубления проходит заросшая пупочная артерия, а под дном его—конечный отрезок мочеточника. Покрыв переднюю поверхность и дно матки, брюшина спускается затем на ее заднюю стенку, образуя лятерально от краев (margo lateralis) матки задние листки широких маточных связок. В отличие от передней стенки матки сзади брюшина покрывает не только все тело матки, но и ее шейку, оставляя непокрытой лишь влагалищную часть матки. Покрыв т. о. всю заднюю поверхность матки, брюшина спускается еще ниже, одевая теперь сверху задний свод влагалища на глубину приблизительно до 3 см. Достигнув наиболее глубокого уровня, брюшина заворачивает вверх и кзади и, направляясь к прямой кишке, одевает ее переднюю и боковые поверхности. Т. о. между задней поверхностью матки и задними листками широких связок с одной стороны, и брюшиной, покрывающей заднюю стенку таза и гл. обр. переднюю поверхность прямой кишки — с другой, образуется довольно значительное пространство, которому присваивается название маточно-прямокишечного пространства (excavatio recto-uterina) или заднего Д. п. Это пространство принято делить при помощи Дугласовых складок на два этажа— верхний и нижний. Эти связки, как и у мужчин, начинаются в боковых отделах крестца, обхватывают с боков прямую кишку и в виде полу лунных складок тянутся кпереди, оканчиваясь в боковых отделах маточной шейки (приблизительно на уровне внутреннего зева). У женщин эти складки содержат мышечно-соединительнотканные пучки, известные под названием маточно-крестцовых связок (lig. sacro-uterina). В более узком смысле слова собственно Д. п. следует считать лишь нижний, лежащий книзу от Дугласовых складок отдел маточно-ректаль-ного кармана, оставляя для верхнего отдела общее название маточно-прямокишечного пространства. Как уже сказано, передней стенкой этого пространства служат задние листки широких маточных связок и брюшина, покрывающая заднюю поверхность матки и задний свод влагалища. Задней стенкой служит брюшина, выстилающая заднюю стенку таза, образованную крестцовой костью, и брюшина прямой кишки. При не сильно наполненной прямой кишке лятерально от ее ампулы видны углубления брюшины — около-прямокишечные ямки (fossae pararectales). Под задним листком брюшины залегают сбоку от пря- мой кишки подчревные нервные сплетения, а на границе с боковой стенкой—сплетения крестцовые, а также мочеточники, которые спускаются в таз приблизительно на уровне крестцово-подвздошных сочленении и образуют в этом месте легкие выпячивания брюшины, известные под названием моче-точниковых складок (plicae uretericae). Боковая стенка описываемого пространства образована брюшиной боковой стенки таза. На этой стенке может быть отмечена т. н. яичниковая ямка (fossa ovarica)—углубление брюшины в углу между подчревной (a. hypogastrica) и наружной подвздошной (a. iliaca externa) артериями. Что касается содержимого Д. п., то в мужском тазе таковым бывают лишь кишечные петли. Содержимое Д. п. у женщин более разнообразно. При нормальном положении отдельных органов половой сферы в нижнем этаже Д. п. могут находиться только петли кишок, тогда как в верхнем этаже помимо петель тонких кишок, нижнего отрезка S-Romani, нормально расположены также трубы и яичники с относящимся к ним связочным аппаратом.—Г дубина Д. п. подвержена значительным колебаниям у отдельных лиц. Особенно различна она в отдельных возрастах; у детей она значительно больше в зависимости от особенностей эмбриологического развития брюшины этой области; у эмбрионов (и даже нек-рое время после рождения) брюшина спускается так глубоко, что у мужского пола доходит до предстательной железы, а у женского достигает дна малого таза. Если низкое стояние брюшины Д. п. сохраняется и у взрослых, то оно может явиться предрасполагающим моментом к образованию ряда пат. состояний, как напр. промежност-ных грыж, выпадений прямой кишки, а у женщин—особых форм выпадения влагалища и матки (enterocele vaginale posterior). Патология.
Самые полезнве материалы форума! За 18 лет форум стал очень большим! Авторы Форума сделали для Вас выжимки из более 10000 тем форума, проверенные за время работы проекта! ПОДРОБНОЕ РУКОВОДСТВО по лечению заболеваний мужской половой системы САМОСТОЯТЕЛЬНО - БЕЗ ЛИШНИХ ЗАТРАТ - Переход в основной раздел Hron-prostatit.ru ОН-ЛАЙН ТЕСТИРОВАНИЕ ПО СИМПТОМАМ - Узнай, что с тобой случилось - Быстро. Бесплатно, Без регистрации - Переход в основной раздел Hron-prostatit.ru ИЗБРАННЫЕ ПРОВЕРЕННЫЕ МАТЕРИАЛЫ - Самые информативные обсуждения отобраны в отдельный раздел - Клуб форума
Внимание! Информация на данном Форуме приводится в ознакомительных целях Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь с врачом