ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКИЙ метод введения Антибиотиков и др. Препаратов (Общие вопросы и Обсуждение)
Добавлено: Пн мар 30, 2015 4:03 am
Журнал “Лимфология” №1 2013 г. http://kharitonov-vv.ru/?page_id=18
Эндолимфатическая терапия в комплексном лечении гнойно – воспалительных и хронических заболеваний (лекция).
Ю. Е. Выренков, В. В. Харитонов, А. В. Гаврилова.
Отдел оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва.
Эндолимфатическая терапия
ЧАСТЬ 1
В лекции представлена роль лимфатической системы в патогенезе развития гнойно-септических и хронических заболеваний. Показаны два пути развития эндотоксикоза при воспалительных заболеваний – непрямой (физиологический) путь и прямой – при развитии септических заболеваний. Причиной развития хронизации воспалительного процесса является регионарный хронический лимфаденит. Приведено патогенетическое обоснование прямой эндолимфатической терапии при лечении гнойно-септических и хронических заболеваний. Показана разница фармакокинетики и концентраций антибиотиков в различных биологических средах, введённых эндолимфатически и внутривенно. Сформулированы показания и противопоказания к назначению прямой эндолимфатической терапии.
Ключевые слова: лимфатическая система, эндотоксикоз, гнойно-воспалительные и хронические заболевания, прямая эндолимфатическая терапия.
Лимфатическая система (ЛС) является неотъемлемой частью единой сосудистой системы человека и активно участвует в поддержании внутреннего гомеостаза организма. ЛС представляет собой сосудистую сеть, образованную лимфатическими капиллярами и сосудами с большим количеством лимфоидной ткани, включённой в лимфатические узлы (ЛУ) и групповые лимфатические фолликулы тонкой кишки (пейеровые бляшки) и другие. По определению ряда ведущих лимфологов России лимфатическая система является морфологическим субстратом или органом иммунной системы человека, в ней находится до 90% всех лимфоцитов.
Хорошо известна важная роль лимфатической системы при заболеваниях различного генеза, заключающаяся в вовлечении ее во все патологические процессы в организме (Выренков Е.Ю. и соавт., 2007, 2008). Показано, что при проникновении бактериальной инфекции в организм, она в первую очередь локализуется в лимфатических узлах, а в последующем распространяется в другие органы и ткани (Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., 1984; Ярема И.В. и соавт., 1999; Ефименко Н.А., Выренков Ю.Е. и соавт., 2001).
Материалы и методы. Лимфатическая система играет ведущую роль в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний (Выренков Ю. Е. с соавт.1990-2008, Ярема И. В. с соавт. 1992-2010 г.), так как распространение бактерий и токсинов происходит в основном по лимфатическим сосудам и лимфоузлам, где происходит их задержка в лимфатической системе, и создаётся так называемое «токсическое депо», поэтому эндолимфатическое введение антибиотиков, иммуномодуляторов, антиоксидантов, антикоагулянтов является патогенетически обоснованым. Лекарственное насыщение лимфатическое системы позволяет создать высокие терапевтические концентрации антибиотиков и других лекарственных препаратов на путях движения бактериальных факторов, улучшить реологию лимфы, что позволяет разблокировать воспалённые лимфоузлы, уменьшить вероятность ограничения и абсцедирования воспалительных инфильтратов в лимфатической системе.
Для повышения эффективности антибактериальной терапии при лечении целого ряда хирургических заболеваний широко используется метод эндолимфатического введения антибиотиков и других лекарственных препаратов (Ярема И.В. и соавт., 1999-2010; Выренков Ю.Е. и соавт., 1998-2008; Уртаев Б.М. и соавт., 2000-2008).
Из артериальной части капилляра вода, питательные вещества и кислород попадают в межклеточной пространство и достигают клеток. 90% жидкости, попавшей в межклеточное пространство, всасывается затем в венозной части капилляра, а остальные 10% включаются в лимфу – это в норме. При развитии воспаления в тканях это соотношение меняется, в зависимости от степени, наоборот, – до 90% попадает в лимфатическую систему и только 10% – в венозную. Общепризнанно, что из очага воспаления большая часть токсинов попадает именно в лимфу, а не в кровь. По мнению В.М. Буянова и соавт. (1979, 1990), состав лимфы точнее, чем состав крови отражает глубину интоксикации. Некоторые авторы отмечают, что локализация и размножение микроорганизмов происходит главным образом в лимфатической системе (А.С. Ермолов и соавт. 1989г.).
Развитие воспалительных процессов в организме сопровождается появлением в интерстиции целого ряда токсических субстанций, которые при отёке в основном резорбцируются ЛС. Так известно, что резорбция веществ с молекулярным весом свыше 20 000 дальтон происходит исключительно в лимфатические капилляры, то же самое касается крупномолекулярных частиц и бактерий. Учитывая, что токсины бактерий представляют собой устойчивые биохимические соединения с молекулярной массой от 30 000 до 1 000 000 дальтон, они всасываются исключительно в лимфатическую систему (В. В. Банин, 1986, М. М. Миннебаев, 1984, P. Olofson et al., 1983, Р. Т. Панченков с соавт., 1979). Током лимфы эти вещества доставляются в венозную систему и в дальнейшем кровью генерализуются в организме.
Развитие интоксикации (по новой терминологии эндотоксикоза) макроорганизма последовательно проходит 3 фазы:
1. – тканевая (местные воспалительные проявления: отёк, инфильтрация),
2. – эндолимфатическая (поступление микроорганизмов, токсинов и т.д. через лимфокапиляры в лимфососуды, их фильтрация через ЛУ)
3.- общий токсикоз (поступление патологической лимфы через левый венозный угол в кровь и генерализация процесса).
Это, так называемый, непрямой путь развития эндотоксикоза.
По мере прогрессирования воспалительного процесса развивается лимфостаз, который приводит к постепенному блокированию сброса воспалительного экссудата в лимфатическую систему, увеличивается давление интерстициальной жидкости, возрастает проницаемость стенки венозной части капилляра в очаге воспаления, что приводит к поступлению воспалительного экссудата в кровеносную систему по прямому пути – развивается сепсис.
Прямое поступление воспалительного экссудата в кровь, минуя лимфатическую систему с её мощным дезинтоксикационным аппаратом, приводит к выраженному токсическому поражению печени, почек, сердечно-сосудистой системы, мозга – развивается синдром полиорганной недостаточности, гипотония. Кроме того, ввиду блока лимфатической системы в кровеносное русло перестают поступать иммунокомпетентные клетки, активизированные антигенами микроорганизмов – иммунологический ответ макроорганизма ослабевает и извращается.
Таким образом, лимфатическая система играет ключевую роль в развитии эндотоксикоза, иммунном ответе организма на инфекцию, а самое главное её недостаточность является причиной развития септических состояний.
По образному выражению Ю. Е. Выренкова – “ЛС с её многочисленным лимфоидным аппаратом является ареной воспалительных и сложнейших иммунологических реакций”, “она участвует в воспалении на всём протяжении процесса: от повреждения до заживления” (J. Casley-Smith 1977).
Огромную роль в развитии воспалительного процесса играют лимфатические узлы, количество их у человека от 500-1000, что составляет 1% от массы тела, причём следует отметить, что доступны пальпации только от 3 до 5 %, остальные ЛУ расположены в забрюшинном пространстве малого таза, брыжейке кишечника и вдоль позвоночника и исследование их крайне затруднено. Снаружи они покрыты соединительно-тканной капсулой, от капсулы внутрь узла отходят трабекулы, между которыми располагается лимфоидная ткань (желеобразная субстанция), которая делится на Т и В – зоны. Между трабекулами, лимфоидной тканью и капсулой располагаются синусы (щели), через которые осуществляется профильтровывание тканевой жидкости (лимфы). Основные функции лимфоузлов это: фильтрационно-барьерная и иммунная. Именно региональные узлы являются первым барьером на пути распространения инфекции. Они значительно раньше, чем гематомакрофагальная система, включаются в защитную реакцию организма на агрессию. Лимфатические узлы являются биологическими фильтрами, задерживающими микроорганизмы, их токсины и продукты метаболизма. Именно здесь происходит первый контакт антигена с иммунокомпетентными клетками с последующим формированием иммунного ответа макроорганизма.
По данным ряда авторов (Г.И. Синиченко 1993 г.) при развитии воспаления в тканях, ЛУ задерживают от 95 до 99% всех микроорганизмов. Однако возможности лимфатических узлов не беспредельны, по выражению J. Leigthon (1967) ЛУ могут быть “как гибельной ловушкой, так и оазисом” для микроорганизмов.
Многочисленными патоморфологическими исследованиями доказано, что именно хронический лимфаденит является причиной хронизации воспалительного процесса в любом органе и тканях, например, лимфаденит подчелюстной области при хроническом тонзилите или гайморите, лимфаденит забрюшинного пространства при хроническом пиелонефрите, панкреатите, лимфаденит малого или большого сальника при хронической язве желудка и 12-перстной кишки, лимфаденит средостения при хронических неспецифических заболеваниях лёгких и туберкулёзе и т.д. Именно этим объясняется и безуспешность традиционной антибактериальной терапии при хронических воспалительных заболеваниях, так как в лимфоузлах не создаётся минимально терапевтической концентрации антибиотиков, ввиду чрезвычайно слабого их кровоснабжения. Основное количество питательных веществ и кислород ткани лимфоузла получают из лимфы.
Эндолимфатическая терапия в комплексном лечении гнойно – воспалительных и хронических заболеваний (лекция).
Ю. Е. Выренков, В. В. Харитонов, А. В. Гаврилова.
Отдел оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва.
Эндолимфатическая терапия
ЧАСТЬ 1
В лекции представлена роль лимфатической системы в патогенезе развития гнойно-септических и хронических заболеваний. Показаны два пути развития эндотоксикоза при воспалительных заболеваний – непрямой (физиологический) путь и прямой – при развитии септических заболеваний. Причиной развития хронизации воспалительного процесса является регионарный хронический лимфаденит. Приведено патогенетическое обоснование прямой эндолимфатической терапии при лечении гнойно-септических и хронических заболеваний. Показана разница фармакокинетики и концентраций антибиотиков в различных биологических средах, введённых эндолимфатически и внутривенно. Сформулированы показания и противопоказания к назначению прямой эндолимфатической терапии.
Ключевые слова: лимфатическая система, эндотоксикоз, гнойно-воспалительные и хронические заболевания, прямая эндолимфатическая терапия.
Лимфатическая система (ЛС) является неотъемлемой частью единой сосудистой системы человека и активно участвует в поддержании внутреннего гомеостаза организма. ЛС представляет собой сосудистую сеть, образованную лимфатическими капиллярами и сосудами с большим количеством лимфоидной ткани, включённой в лимфатические узлы (ЛУ) и групповые лимфатические фолликулы тонкой кишки (пейеровые бляшки) и другие. По определению ряда ведущих лимфологов России лимфатическая система является морфологическим субстратом или органом иммунной системы человека, в ней находится до 90% всех лимфоцитов.
Хорошо известна важная роль лимфатической системы при заболеваниях различного генеза, заключающаяся в вовлечении ее во все патологические процессы в организме (Выренков Е.Ю. и соавт., 2007, 2008). Показано, что при проникновении бактериальной инфекции в организм, она в первую очередь локализуется в лимфатических узлах, а в последующем распространяется в другие органы и ткани (Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., 1984; Ярема И.В. и соавт., 1999; Ефименко Н.А., Выренков Ю.Е. и соавт., 2001).
Материалы и методы. Лимфатическая система играет ведущую роль в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний (Выренков Ю. Е. с соавт.1990-2008, Ярема И. В. с соавт. 1992-2010 г.), так как распространение бактерий и токсинов происходит в основном по лимфатическим сосудам и лимфоузлам, где происходит их задержка в лимфатической системе, и создаётся так называемое «токсическое депо», поэтому эндолимфатическое введение антибиотиков, иммуномодуляторов, антиоксидантов, антикоагулянтов является патогенетически обоснованым. Лекарственное насыщение лимфатическое системы позволяет создать высокие терапевтические концентрации антибиотиков и других лекарственных препаратов на путях движения бактериальных факторов, улучшить реологию лимфы, что позволяет разблокировать воспалённые лимфоузлы, уменьшить вероятность ограничения и абсцедирования воспалительных инфильтратов в лимфатической системе.
Для повышения эффективности антибактериальной терапии при лечении целого ряда хирургических заболеваний широко используется метод эндолимфатического введения антибиотиков и других лекарственных препаратов (Ярема И.В. и соавт., 1999-2010; Выренков Ю.Е. и соавт., 1998-2008; Уртаев Б.М. и соавт., 2000-2008).
Из артериальной части капилляра вода, питательные вещества и кислород попадают в межклеточной пространство и достигают клеток. 90% жидкости, попавшей в межклеточное пространство, всасывается затем в венозной части капилляра, а остальные 10% включаются в лимфу – это в норме. При развитии воспаления в тканях это соотношение меняется, в зависимости от степени, наоборот, – до 90% попадает в лимфатическую систему и только 10% – в венозную. Общепризнанно, что из очага воспаления большая часть токсинов попадает именно в лимфу, а не в кровь. По мнению В.М. Буянова и соавт. (1979, 1990), состав лимфы точнее, чем состав крови отражает глубину интоксикации. Некоторые авторы отмечают, что локализация и размножение микроорганизмов происходит главным образом в лимфатической системе (А.С. Ермолов и соавт. 1989г.).
Развитие воспалительных процессов в организме сопровождается появлением в интерстиции целого ряда токсических субстанций, которые при отёке в основном резорбцируются ЛС. Так известно, что резорбция веществ с молекулярным весом свыше 20 000 дальтон происходит исключительно в лимфатические капилляры, то же самое касается крупномолекулярных частиц и бактерий. Учитывая, что токсины бактерий представляют собой устойчивые биохимические соединения с молекулярной массой от 30 000 до 1 000 000 дальтон, они всасываются исключительно в лимфатическую систему (В. В. Банин, 1986, М. М. Миннебаев, 1984, P. Olofson et al., 1983, Р. Т. Панченков с соавт., 1979). Током лимфы эти вещества доставляются в венозную систему и в дальнейшем кровью генерализуются в организме.
Развитие интоксикации (по новой терминологии эндотоксикоза) макроорганизма последовательно проходит 3 фазы:
1. – тканевая (местные воспалительные проявления: отёк, инфильтрация),
2. – эндолимфатическая (поступление микроорганизмов, токсинов и т.д. через лимфокапиляры в лимфососуды, их фильтрация через ЛУ)
3.- общий токсикоз (поступление патологической лимфы через левый венозный угол в кровь и генерализация процесса).
Это, так называемый, непрямой путь развития эндотоксикоза.
По мере прогрессирования воспалительного процесса развивается лимфостаз, который приводит к постепенному блокированию сброса воспалительного экссудата в лимфатическую систему, увеличивается давление интерстициальной жидкости, возрастает проницаемость стенки венозной части капилляра в очаге воспаления, что приводит к поступлению воспалительного экссудата в кровеносную систему по прямому пути – развивается сепсис.
Прямое поступление воспалительного экссудата в кровь, минуя лимфатическую систему с её мощным дезинтоксикационным аппаратом, приводит к выраженному токсическому поражению печени, почек, сердечно-сосудистой системы, мозга – развивается синдром полиорганной недостаточности, гипотония. Кроме того, ввиду блока лимфатической системы в кровеносное русло перестают поступать иммунокомпетентные клетки, активизированные антигенами микроорганизмов – иммунологический ответ макроорганизма ослабевает и извращается.
Таким образом, лимфатическая система играет ключевую роль в развитии эндотоксикоза, иммунном ответе организма на инфекцию, а самое главное её недостаточность является причиной развития септических состояний.
По образному выражению Ю. Е. Выренкова – “ЛС с её многочисленным лимфоидным аппаратом является ареной воспалительных и сложнейших иммунологических реакций”, “она участвует в воспалении на всём протяжении процесса: от повреждения до заживления” (J. Casley-Smith 1977).
Огромную роль в развитии воспалительного процесса играют лимфатические узлы, количество их у человека от 500-1000, что составляет 1% от массы тела, причём следует отметить, что доступны пальпации только от 3 до 5 %, остальные ЛУ расположены в забрюшинном пространстве малого таза, брыжейке кишечника и вдоль позвоночника и исследование их крайне затруднено. Снаружи они покрыты соединительно-тканной капсулой, от капсулы внутрь узла отходят трабекулы, между которыми располагается лимфоидная ткань (желеобразная субстанция), которая делится на Т и В – зоны. Между трабекулами, лимфоидной тканью и капсулой располагаются синусы (щели), через которые осуществляется профильтровывание тканевой жидкости (лимфы). Основные функции лимфоузлов это: фильтрационно-барьерная и иммунная. Именно региональные узлы являются первым барьером на пути распространения инфекции. Они значительно раньше, чем гематомакрофагальная система, включаются в защитную реакцию организма на агрессию. Лимфатические узлы являются биологическими фильтрами, задерживающими микроорганизмы, их токсины и продукты метаболизма. Именно здесь происходит первый контакт антигена с иммунокомпетентными клетками с последующим формированием иммунного ответа макроорганизма.
По данным ряда авторов (Г.И. Синиченко 1993 г.) при развитии воспаления в тканях, ЛУ задерживают от 95 до 99% всех микроорганизмов. Однако возможности лимфатических узлов не беспредельны, по выражению J. Leigthon (1967) ЛУ могут быть “как гибельной ловушкой, так и оазисом” для микроорганизмов.
Многочисленными патоморфологическими исследованиями доказано, что именно хронический лимфаденит является причиной хронизации воспалительного процесса в любом органе и тканях, например, лимфаденит подчелюстной области при хроническом тонзилите или гайморите, лимфаденит забрюшинного пространства при хроническом пиелонефрите, панкреатите, лимфаденит малого или большого сальника при хронической язве желудка и 12-перстной кишки, лимфаденит средостения при хронических неспецифических заболеваниях лёгких и туберкулёзе и т.д. Именно этим объясняется и безуспешность традиционной антибактериальной терапии при хронических воспалительных заболеваниях, так как в лимфоузлах не создаётся минимально терапевтической концентрации антибиотиков, ввиду чрезвычайно слабого их кровоснабжения. Основное количество питательных веществ и кислород ткани лимфоузла получают из лимфы.