#7756 Сообщение lokki » Пн апр 08, 2024 3:38 pm
На счет варикоцеле, как и обещал (длиннопост)
Вижу, что на форуме многие не понимают, что это такое и как лечится. К сожалению, врачи не могут дать одну внятную инструкцию на счет лечения этого заболевания при СМТ, поэтому приходится самостоятельно собирать информацию, анализировать ее и проводить эксперименты (в том числе над собственным здоровьем). Ниже сугубо мое мнение.
Единственный консенсус, до которого смогли договорить вменяемые урологи и сосудистые хирурги – это что варикоцеле бывает трех типов. Не буду упоминать сложные и никому непонятные термины. Если просто, то:
1. Классический тип варикоцеле, когда сброс в мошонку идет по яичковой вене из почечной – в анамнезе нет СМТ, а есть компрессия почечной вены (будем называть это Щелкунчиком) и/или несостоятельность клапанов яичковой вены по другим причинам (чрезмерная физическая и половая нагрузка, инфекции, да что угодно).
2. Варикоцеле, обусловленный только СМТ – это когда яичковая вена продолжает работать, но есть рефлюкс по другим венам мошонки (кремастерной, семявыносящего протока, различным коллатералям откуда угодно). Яичковая вена в этом случае отводит лишнюю кровь из таза, она может работать даже в сильно расширенном состоянии (до 5 мм) пока работают клапаны. На этой стадии пациент может практически не ощущать никаких симптомов СМТ, либо ощущать слабо – например, жаловаться на ХП и все.
3. Смешанный тип – тут сброс идет и по яичковой вене, и по остальным тазовым венам. Обычно это происходит, когда есть и СМТ и Щелкунчик одновременно или когда есть только СМТ, но яичковая вена в силу чрезмерной нагрузки при втором типе варикоцеле компрометируется и по ней начинается рефлюкс. При третьем типе все симптомы СМТ расцветают в полную силу.
Здесь на форуме в основном люди с третьим типом варикоцеле — смешанным, и с достаточно острыми симптомами СМТ. Многие заметили, что тазовые боли появились резко. Типа жил до 30-40 лет не тужил, а потом заболел ковидом или пошел в спортзал и накрыло. Скорее всего, произошел переход от второго к третьему типу варикоцеле: то есть компенсаторный механизм в виде яичковой вены перестал работать, а тазовое полнокровие усугубилось дополнительным сбросом крови из почечной вены слева и НПВ справа. Поэтому когда я слышу, что врачи говорят, мол куча людей живет с СМТ и ничего, мне смешно. Дайте мне две мощные вены для отвода лишней крови, как было у меня до 35 лет, и я тоже жаловаться перестану.
Теперь на счет лечения. Врачи предлагают что-то около 10 методов избавления от варикоцеле. Ни один из них не может гарантировать отсутствие рецидива, к сожалению. И все дело в том, что после операции в любом случае кровь от яичка будет отводиться в малый таз. Строить новые вены в обход малого таза пока не научились. Если в малом тазу – в ППС и подвздошных венах – есть избыточное давление и варикозные бассейны, то рецидив может случиться достаточно быстро, но может и не случиться (если повезет).
Возвращаясь к лечению. При первом типе можно делать любую операцию – от лапараскопии до эмболизации. Если операцию хорошо сделают, то рецидива не будет. При втором типе можно делать только эмболизацию. Потому что если вы сделаете открытую операцию, то рабочую яичковую вену перевяжут и вы перейдете к третьему типу варикоцеле — все станет гораздо хуже. Но главная проблема с эмболизацией при втором типе варикоцеле – очень сложно найти все вены, по которым идет сброс в яичко. Плюс по некоторым венам нет сброса в положении лежа. Операция может длиться несколько часов, но так ничего и не найдут. Тем не менее, если у вас СМТ и варикоцеле, то надо идти к сосудистому хирургу, так как одновременно с эмболизацией можно сделать флебографию и посмотреть, куда и как течет кровь, оценить СМТ и сделать всузи.
При третьем типе варикоцеле сделать эмболизацию очень сложно – наверное заметили, что частота рецидивов на форуме после эмбо (до стентирования) стремится к 100%. Это связано с тем, что очень сложно найти и перекрыть все вены. Поэтому самый оптимальный вариант – это открытая операция. Методик сейчас достаточно. Классическая мармара, когда вскрывают семенной канатик и перевязывают только яичковые вены нам не подходит. Надо искать врача, который перевязывает все (!!!) вены, которые идут от мошонки, но даже этого бывает недостаточно. Здесь уже писали про одного турецкого врача, который специализируется на сложных случаях рецидивного варикоцеле (погуглите Asst. Prof. MD. Cüneyd Sevinç), так вот он вытаскивает яичко и вырезает все вены — там по 20 сантиметров каждой вены. Говорит, что это хорошо защищает от рецидивов. Отзывы хорошие, один парень с форума сделал такую операцию после неудачного эмбо и уже полтора года как забыл про СМТ. В России такие операции, вроде бы, не делают либо эти врачи не очень известны. Что-то похожее делает Повелица в Беларуси, но на первый взгляд это доверия не вызывает. Улучшенная мармара (Субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия) тоже решает эти вопросы, но не так радикально. Суть метода – делают низкий разрез в подпаховой области над мошонкой, вытаскивают семенной канатик, перевязывают и перерезают все вены, которые там есть и видны под микроскопом, яичко дополнительно подвывихивают, чтобы увидеть и убрать все вены, которые есть по бокам: кремастерную, внешние семенные и т.д.. После операции кровоток формируется заново по коллатералям от яичка в малый таз. Восстановление нормального кровотока занимает около месяца. Это как раз то, что делает Гамидов (при рецидиве делает разрез выше паховой складки) и Горелов в СПб и многие другие врачи. Я считаю, что это более менее безопасный и оптимальный вариант из доступных в РФ при третьем типе варикоцеле. Но важно, чтобы врач исповедовал именно эту методику и использовал операционный микроскоп, а не делал операцию под лупой или в очках, как некоторые.
Теперь несколько слов о том, в какой очередности делать операции и от чего зависит рецидив. При выраженном СМТ надо сначала поставить стент, потом сделать эмболизацию ППС и только потом делать открытую операцию на варикоцеле. Понятное дело, что все случае индивидуальные — у всех компрессия разная, и кто-то может обойтись без стента, а я не призываю всех ставить. Если врачи говорят, что стент ставить необязательно (здесь обязательно надо собрать мнение нескольких врачей), то можно сделать эмболизацию ППС, если она требуется, и варикоцеле и посмотреть на результат.
Как я уже писал выше, кровоток после варикоцелеэктомии формируется заново. Коллатерали прорастают в малый таз, и если там они воткнутся в варикозные вены, то со временем по этим коллатералям может начаться рефлюкс, то есть рецидив. Тут все зависит от состояния тазовых вен и степени СМТ. Есть ли шанс обойтись без стента одной операцией на варикоцеле? Шанс есть, довольно часто люди после операции на несколько лет забывают обо всех проблемах, возможно кому-то помогает и на всю жизнь. Если СМТ не сильно выраженный, то возможно стоит попробовать. Может ли стать хуже после такой операции? Конечно, может. Лично меня вся эта канитель с СМТ приучила к мысли, что как бы ты себя хреново не чувствовал, всегда может стать еще хуже, но это не повод отчаиваться.
Всем здоровья!
Тема посвящена артериовенозным конфликтам - Синдрому Мэя-Тернера, СМТ (May-Thurner Syndrome, MTS) и синдрому АОРТО-МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ «ПИНЦЕТ» (синдром "щелкунчика", Nutcracker syndrome).
